NOME COMPLETO

BAIRRO
 CIDADE
CEP
 DDD - FONE
 DDD - FAX
EMAIL
 CNPJ / CPF
DESEJO RECEBER RETORNO VIA
DATA NASC.
 SEXO

FABRICANTE
 MODELO

ANO MODELO
CHASSI
ZERO Km ?



POSSUI ALARME OU BLOQUEADOR ?
QUE TIPO ?

POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO ?
QUE TIPO ?

POSSUI SEGURO EM VIGOR ?
QUE SEGURADORA ?
 VENCIMENTO

HOUVE SINISTRO ?
QUE TIPO ?

VALOR DO BEM
PARCELAMENTO


 
LAZER  
COMERCIAL
LAZER / IDA E VOLTA AO TRABALHO
CARGA  
 
COBERTURA DESEJADA
CASCO:
COBERTURAS ADICIONAIS R$
RESP. CIVIL DANOS MATERIAS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS CORPORAIS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS MORAIS (TERCEIROS)
ACID. PASSAGEIROS (MORTES/INV.PERMENENTE)
EQUIPAMENTOS
CARROCERIAS
QUINCHO
  
VIDROS
  
CARRO RESERVA
  
OUTRAS COBERTURAS  

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
SEXO
 CPF
DATA NASCIMENTO
 DATA DA 1 HABILIT.
ESTADO CIVIL
 FILHOS (QTD/ANOS)
GRAU DE ESCOLARIDADE
PRIMEIRO GRAU SEGUNDO GRAU SUPERIOR


QUITADA
FINANCIADA
DO SEGURADO
DE OUTROS RESIDENTES
ALUGADA, OUTRAS
EM CASA
NO TRABALHO
NA ESCOLA
NENHUM LUGAR
RESIDE NA MESMA CIDADE
RESIDE EM CIDADES DIFERENTES

- DE 5 Km ENTRE 5 E 15 Km + DE 15 Km
- DE 12.000 Km/ANO + DE 12.000 Km/ANO


DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
NOME DO CONDUTOR 1
HABILITADO DESDE
 SEXO
 DATA NASC.
PARENTESCO
 CPF

NOME DO CONDUTOR 2
HABILITADO DESDE
 SEXO
 DATA NASC.
PARENTESCO
 CPF

NOME DO CONDUTOR 3
HABILITADO DESDE
 SEXO
 DATA NASC.
PARENTESCO
 CPF

NOME DO CONDUTOR 4
HABILITADO DESDE
 SEXO
 DATA NASC.
PARENTESCO
 CPF